Всплыла тут в беседе с коллегами тема панических атак, и меня вновь поразила безграмотность рассуждений отдельных специалистов о природе этого явления и о его лечении. Но потом я вспомнил, что до сих пор ко мне попадают пациенты, которым врачи на полном серьёзе заявляют, что панические атаки могут перерасти в шизофрению, и несколько успокоился.
Паническая атака как отдельное событие это совокупность симптомов. На практике я выделяю несколько типов состояний, при которых возникают панические атаки.
1. Классическое паническое расстройство. Как правило, у молодых людей начиная лет с 18-20. Как правило, у характерологически тревожных, мнительных, часто с хорошим воображением. Обычно, коррелирует с небезопасной привязанностью в детстве. Возникает вначале внезапно в виде одного приступа сердцебиения, вегетативных симптомов, тревоги. Иногда на этом этапе даже нет страха. В любом случае один из следующих приступов вызывает сильный страх, панику, человек думает, что умирает, сходит с ума, что у него может быть сердечный приступ. Обследуется, у него ничего не находят, он пытается жить дальше, но начинает всё больше бояться этих приступов, становится более тревожным. Практически всегда в этом состоянии задействован некий актуальный конфликт — стресс, трудности в отношениях, на учёбе, на работе и т.п. Ключевым фактором поддержания этого состояния обычно являются когнитивные процессы — ложная интерпретация опасности и избегающее поведение. При правильном лечении такие расстройства проходят в 100% случаев, часто удаётся избавить человека от необходимости ходить на лечение в течение первого сеанса.
Сюда же можно отнести фобические расстройства — агорафобию, клаустрофобию и т.д., если человек начинает опасаться появления паники в местах скопления людей, в лифтах и т.д. Ффобические состояния могут присоединяться к паническому расстройству или развиваться независимо. Основное различие между паническим и фобическим расстройством: паническое расстройство подразумевает страх, при котором опасность находится в теле или в разуме (смерть от инфаркта, сумасшествие, обморок), а фобическое расстройство подразумевает страх внешней опасности (замкнутое пространство, высота, толпа и т.д.).
К этому состоянию может присоединяться вторичная депрессия, если начинает серьёзно страдать качество жизни из-за частых приступов и невозможности их контролировать. Основные депрессивные темы в мыслях обычно связаны с ограничениями и снижением качества жизни вследствие неспособности справиться с паникой. Лечить нужно в первую очередь панику, депрессия проходит, когда человек начинает справляться с тревогой.
2. Вариант этого — паническое расстройство у людей «слегка за 40». Или даже за 50. Чаще это женщины, которые либо уволились, либо ушли на пенсию, либо переехали, либо развелись, либо их дети выросли и вот-вот начнут самостоятельную жизнь. Т.е. происходит изменение образа жизни, и это практически всегда связано с неким ограничением на самовыражение и самореализацию. По механизму развития состояния похоже на предыдущий пункт, но тут есть ещё важный фактор, который я метафорически объясняю как «застой творческих сил, которые, не имея целенаправленного выхода, начинают бурлить через край». Для большинства пациентов это имеет смысл, и они начинают искать применение своим силам, а панические эпизоды проходят.
Здесь есть подвариант — панические расстройства у пожилых людей, связанные с соматическими заболеваниям (ИБС, гипертония), одиночеством, реалистичным страхом смерти. Здесь важна работа с экзистенциальным слоем.
3. Паника, связанная с диссоциированным травматическим опытом. Это может происходить у людей разного склада характера, чаще есть тревожные черты, которые, что интересно, могут значительно меняться в ходе терапии. Паника может возникать в любых обстоятельствах, и часто бывает трудно разобраться между первичными эпизодами паники, связанными с конкретными травматичными триггерами, и вторичными паническими состояниями, которые возникли путём генерализации. Обычно в работе удаётся найти эпизоды прошлого, как правило, из детского или подросткового возраста, связанные с насилием или сильным испугом. После интеграции этих эпизодов паника пропадает. Здесь тоже может быть важна работа с когнитивными искажениями и поведением, но часто такие пациенты как будто бы не имеют ресурса на экспозицию или не готовы к ней морально. Но при интеграции травматических воспоминаний они начинают находить ресурс, понимать природу своего состояния и с готовностью (часто даже самостоятельно) участвуют в поведенческих мероприятиях и легко справляются с тревогой. Здесь очень полезна гипнотическая работа.
4. Паника при депрессии. Как правило, речь идёт о тоскливой или тревожной депрессии, когда на высоте эпизода может возникать приступ тревоги, страха и вегетативных проявлений. Как правило, мысли крутятся вокруг депрессивной темы, в отличие от вторичной депрессии, возникающей на фоне панического расстройства. Пиступы проходят при адекватном лечении депрессии и чаще не требуют прямой работы и поведенческих мероприятий.